この登録書は、兵庫県の機関の１箇所に提出してください。

債　権　者　登　録　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　改正日：令和３年１月１日
□　新規
□　変更	※１　変更の場合は該当箇所にチェックをしてください。
□　住所の変更　　□　氏名・法人名の変更　　□　電話番号（代表）の変更　　
□　振込先の変更　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※２　変更の場合でも、変更しない項目も含めて以降の欄は全て記載してください。	
④（ﾌﾘｶﾞﾅ）
住所（所在地）		
		
②（ﾌﾘｶﾞﾅ）
屋号・氏名又は法人名		
		
③ 郵 便 番 号	　－	① 電 話 番 号（代表）	－　　　　－	
経理担当者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先電話番号：　　　　－　　　　－　　　　　）　	
記入者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先電話番号：　　　　－　　　　－　　　　　）
（電子メール：　　　　　　  　　　　　　　　　　）	
支 払 方 法
[該当を○で囲む]	２ 口座振替払(口座振込)　・　３ 隔地払(送金通知書)　・　４ 隔地払(振替払出証書)	
⑤（ﾌﾘｶﾞﾅ）
金 融 機 関 名
（払渡店）		支払方法が「２又は３」の場合記入
[注意事項５]	
	           　　　         銀行　　　　　　　　　　　支店
（金庫）		
⑥ 預 金 種 別
[該当を○で囲む]	１ 普通・総合　　 ２ 当座　　 ４ 貯蓄　 　９ その他（　　　）	支払方法が「２」の
場合記入	
金融機関・支店番号	・	⑦口座番号			
⑧（ﾌﾘｶﾞﾅ）
口 座 名 義 人			
			
公共工事等の前金払を受ける場合は下記に専用口座を記入	
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
別口普通預金口座		前払金専用口座登録時の注意（兵庫県機関向け）･･･債権者コードの末尾（11桁目）に「A（大文字、半角）」、（複数口座があるときはB,C～とする）。氏名（漢字）の前に「（前金）」を入力	
	                       　銀行　　　　　　　　　　　支店
（金庫）		
金融機関・支店番号	・	口 座 番 号	（普通）		
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
口 座 名 義 人			
			
上記のとおり兵庫県財務会計システムに登録してください。

　　２０２１年　　月　　日

兵庫県あて
住　所（所在地）

氏名又は法人名等

代表者の職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印